مدیریت اقتصاد سلامت در بخش مراقبت های ویژه

اهمیت کنترل هزینه ها در بخش آی سی یو

اگر از منظر بار مالی به بخش آی سی یو نگاه شود، شکی نیست که سازه های بخش آی سی یو و امکانات و تجهیزاتی که در آن مورد استفاده قرار می گیرد، پر هزینه هستند.

از سوی دیگر، استانداردها حاکی از آن است که افراد شاغل در این بخش شامل کمک پرستار، بهیار، خدمات و سایر نیروهای انسانی باید هم از لحاظ تعداد نفرات و هم از نظر توانمندی های خاصی برای مواجهه با بیماران بدحال بالاتر از بخش های عمومی باشند، بنابراین بار مالی این بخش بالا خواهد بود و مدیریت در مورد هزینه های این بخش، می تواند نقش بسزایی در کاهش هزینه ها داشته باشد.

 

روش هایی برای کنترل هزینه ها در بخش آی سی یو

در بعضی از کشورهای دنیا تخت های آی سی یو را به بیماران با شرایط بحرانی اختصاص داده اند وتنها  این گونه بیماران را در آی سی یو پذیرش می کنند و برای سایر بیماران با وخامت کمتر بخش های دیگری راه اندازی کرده اند و به این صورت، بار مالی بخش آی سی یو را کنترل کرده اند.

به عنوان مثال بخش زیادی از بودجه سلامت را برای مراکزی از قبیل long term care) LTC ) و یا بخشی تحت عنوان بینابینی (intermediate) یا HDU (high dependncing unit)  اختصاص می دهند تا به این صورت در هزینه های مربوطه صرفه جویی شود.

در واقع بخشlong term care) LTC ) برای بیمارانی که ماندگاری طولانی و با ثبات ولی میزان بهبودی کمتری دارند و بخش HDU (high dependncing unit)   برای بیمارانی که به طور کوتاه مدت، خدمات کمتری از بخش آی سی یو را نیاز دارند ولی مراقبت آنها باید بالاتر از بخش عمومی باشد، اختصاص دارد.

در این استراتژی ها، تمرکز بر این است که از یک سو تخت های آی سی یو، از سوی بیمارانی که شرایطشان چندان بحرانی نیست، اشغال نشود و بار مالی بیش از حد به این بخش ها تحمیل نشود و از سوی دیگر، سطح مراقبتی بیماری که نیازمند خدمات خاصی است، ولی وضعیت مساعدتری از شرایط بحرانی آی سی یو دارد، به یکباره و به طور ناگهانی، افت نکند.

و در بعضی موارد، بیمار از ابتدا در بخش بینابینی نگهداری می شود. ضمن اینکه در برخی کشورها، سیستم های پشتیبانی بیمه، جزِء مراقبتی درمان در منزل یا Home Care  را هم تحت پوشش قرار می دهند که با این رویکرد، بار مالی زیادی از دوش بیمارستان ها برداشته خواهد شد .

 

علل نیاز به سرمایه گذاری برای افزایش تعداد تخت های آی سی یو در کشور

از آنجایی که، سن جامعه در کشور بالا رفته است و با پدیده سالخوردگی مواجه شده ایم، افزایش تعداد تخت های مراقبت ویژه در کشور مورد نیاز است. در گذشته امید به زندگی و سن متوسط جامعه پایین تر بود و مرگ و میرها عمدتا به خاطر حوادث و بعضی بیماری های عفونی، اجازه نمی داد که تعداد سالخوردگان افزایش چندانی پیدا کند. ولی امروزه علم و دانش بشر توانسته بر بسیاری از بیماری ها غلبه کند و با افزایش سن، بیماری هایی که در گذشته افراد به واسطه آنها فوت می کردند، کنترل شده اند.

اما طبیعی است که با افزایش سن افراد، بیماری هایی بروز می کند که نیاز به درمان های پیشرفته ای دارد و قطعا در چنین شرایطی، نیاز به حمایت های پشتیبانی در بخش مراقبت های ویژه، بیشتر خواهد شد. از طرف دیگر تکنولوژی های مختلف آنچنان پیشرفت کرده و خدماتی ارائه شده که این خدمات در بخش های عادی قابل ارائه نخواهد بود.

بر این اساس قطعا به زیر ساخت هایی برای توسعه بخش مراقبت های ویژه نیاز خواهیم داشت، از جمله فضای فیزیکی استاندارد آی سی یو، تجهیزات استاندارد، پرسنل و مهم تر از همه نحوه ارائه خدمات و گایدلاین ها تا خدمات استانداردی را ارائه دهیم و قطعا ارائه این خدمات به بیماران نیاز به پشتیبانی مالی خواهد داشت.

 

روش های تخصیص منابع مالی در بخش مراقبت های ویژه

الف)روش نخست، روش از بالا به پایین(Top Down)  است. در این روش،  منابع مالی در اختیار قرار داده می شود تا بین بخش و تخت ها توزیع شود که به این روش تاپ داون گفته می شود.

ب(روش دیگر که سخت تر است و معمولا در کشورهای پیشرفته انجام می شود، روشی به نام  پایین به بالا و یا Bottom-Up است که هزینه سازه، تجهیزات سرمایه ای، تجهیزات مصرفی و نیروی انسانی حساب شده و در تعداد تخت های هر بخش ضرب و هزینه هر تخت مشخص می شود و بعد در تعداد تخت های کل بخش آن را گسترش می دهیم.

 

روش های پرداختی از منابع در بخش های ویژه

الف) مبلغ ثابت (Fix Payment)

که مبلغی به طور مشخص در اختیار بخش قرار می گیرد. در کشور ما عمدتا و به خصوص در بخش دولتی، پرداخت ها به این صورت است. عددی به عنوان تخت روز تعریف می شود و عمده پرداخت هایی که توسط سازمان های بیمه گر صورت می گیرد براین مبنا است که قسمت اعظم آن در بیمارستان بابت سازه و تجهیزات سرمایه ای و احیانا بعضی وسایل مصرفی هزینه شده و ۳۰ درصد آن بایت نیروی انسانی که عمدتا بخش پزشکی است در نظر گرفته می شود.

ب) در کشورهای پیشرفته پرداخت عمدتا به صورت فی فور سرویس (Fee For Service) صورت می گیرد. در این کشورها، در بخش مراقبت ویژه، پرونده های الکترونیکی بیمار تعریف شده و تمام اطلاعات از قبل به صورت پیش فرض در سیستم ثبت است و تمامی اطلاعات، آزمایشات، تصویربرداری ها و حتی سیستم های درمانی از جمله ونتیلاتور، پمپ سرنگ به کامپیوتر متصل است.

این رویکرد، چند مزیت دارد، اولا یکپارچگی داریم، یعنی تمامی اطلاعات در یک جا متمرکز است و ثانیا دخالت پرونده کاغذی که خود اسباب آلودگی و مشکلات عفونت در بالین بیمار را ایجاد می کند، وجود ندارد. اگر اطلاعات در کامپیوتر ثبت باشد، سیستم کدینگ و در نهایت حسابرسی بهتر انجام می شود.

در کشور ما، تا به حال بیشتر توجه به سمت تعداد کمی تخت ها بوده و مبلغ فیکس پیمنت و به صورت تخت روز پراخت می شده است.

 

چه تعداد تخت مراقبت ویژه باید در بیمارستان باشد؟

به طور متوسط، اعتقاد بر این است که حدود  ۱۰ % تخت های یک بیمارستان جنرال به تخت های ویژه تخصیص پیدا کند که این عدد با توجه به ماهیت بیمارستان می تواند کم و یا زیاد شود. به طور مثال تعداد تخت های ویژه در بیمارستان هایی که پذیرش بیماران بد حال دارند و یا اعمال پیچیده تری را انجام می دهند، باید بیشتر از بیمارستانی باشد که بیشتر بیماران آن سرپایی هستند یا عمل های جراحی محدودتری صورت می دهند.

 

راه اندازی دوره های تحصیلات تکمیلی مراقبت ویژه

تا پیش از سال۱۳۸۴ ، بخش های مراقبت ویژه آکادمیک در ایران وجود نداشت. از سال ۱۳۸۴ و بعد از راه اندازی دوره تحصیلات تکمیلی مراقبت های ویژه و تربیت دستیاران تحصیلات تکمیلی در مقطع بالاتر از تخصص به صورت فلو شیپ و سپس به صورت فوق تخصص، مراقبت ویژه آکادمیک ایجاد شد تا متولی گری این بخش به افراد متخصص سپرده شود. این امر در ۳ دانشگاهَ شهر تهران، دانشگاه های علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران و ایران صورت گرفت و در سال ۹۲ طبق مصوبه وزارت بهداشت، دوره مراقبت های ویژه به مقطع فوق تخصص ارتقا پیدا کرد و یک دوره ۱۸ ماهه به مقطع دو ساله افزایش یافت و قرار بر این شد که در رشته آی سی یو با هدف اخذ مدرک فوق تخصص تربیت دستیار صورت بگیرد.

 

پیش به سوی آی سی یو بسته

در کشورهای پیشرفته، ایده ای تحت عنوان آی سی یو بسته وجود دارد که ما می توانیم از آنها الگوبرداری مناسب داشته باشیم. در آی سی یو بسته، از زمان پذیرش بیمار در آی سی یو، پزشک اینتنسیویست، پزشک درمان گر و مسئول بیمار درنظر گرفته می شود و به این ترتیب، تعدد تصمیم گیری در مورد بیمار کمتر خواهد شد و از آنجایی که این پزشک آموزش های لازم از جمله در رابطه با تغذیه، کنترل عفونت، درمان های جایگزین کلیه، آب و الکترولیت و تهویه و اقدامات بالینی مربوطه و… را هم کسب کرده، موثرتر واقع می شود.

با حضور فوق تخصص مراقبت های ویژه در این بخش نیاز به حضور پزشکان سایر تخصص ها کمتر خواهد شد و بسیاری از تداخلات دستوری بین پزشکان کمتر می شود. مشاوره ها که بار مالی سنگینی را به نظام سلامت تحمیل می کنند کمتر خواهد شد و با اجرای بعضی سیاست ها از جملهICS   (Infection Control Strategy)  استراتژی کنترل عفونت، کنترل موثرتر آنتی بیوتیک ها را خواهیم داشت.

نمونه بارز دیگر، سیاست   antibiotic stewardship  یا مصرف هدفمندانه آنتی بیوتیک هاست که درحال حاضردر کشور ما نیز این سیاست توسط فوق تخصص مراقبت های ویژه صورت می پذیرد و سه سال پیش برای نخستین بار در کنگره مراقبت های ویژه مطرح شد.

طبق مطالعات انجام شده خصوصا در اروپا دیده شد که آی سی یوهای بسته، به نفع و صلاح هم بیمار و هم سیستم خواهد بود.

مسئله دیگر، سیاست تغذیه زودرس است. در اولین زمان ممکن پس از ورود بیمار به بخش مراقبتهای ویژه، تغذیه بیمار باید شروع شود. در چنین شرایطی اگر امکان تغذیه عادی فراهم باشد، دستورات لازم بر اساس وضعیت بیمار صادر می شود و در غیر این صورت استفاده از فرمولاهای استاندارد جایگاه مهمی خواهد داشت. درصورتی که به دلیل عدم کفایت دستگاه گوارش امکان تغذیه گوارشی فراهم نباشد در زمانی محدود، تغذیه تام وریدی  (TPN)  با تجویز و هدایت اینتنسیویست انجام خواهد شد.

در کشور ما، قبل از راه اندازی دوره های مراقبت ویژه عمدتا آی سی یو ها به صورت آی سی یوهای باز بودند.  پزشکان از تخصص های مختلف، بیمار بدحال خود را در دوره ای از درمان برای مراقبت های بیشتر در آی سی یو بستری می کرد و بخش آی سی یو فقط ارائه خدمات ویژه به صورت پشتیبان را انجام می داد و مداخلات درمانی تحت نظارت پزشک مربوطه انجام می گرفت.

با ورود دانش آموختگان فوق تخصص مراقبت های ویژه، بخشی از این خدمات و مسئولیت ها را در بخش ویژه، فوق تخصصان مراقبت های ویژه به عهده گرفتند .امروزه به سمتی می رویم که آی سی یوهای بسته در کشور راه اندازی شوند و این کاملا به نفع بیمار است و مراقبت بهتری به بیمار صورت می گیرد.

 

فاصله علمی ما با دنیا

در گذشته نه چندان دور، فاصله علمی ما با دنیا زیاد بود ولی با توجه به اهتمامی که مسئولین  به خصوص در زمینه آموزش و پژوهش داشتند و با رشدی که طی چند سال گذشته در زمینه پرورش متخصصین صورت گرفته، به حمد الله گام های بلندی در این زمینه برداشته شده است.

ناگفته نماند که رشد مقالات علمی در این چند سال، محسوس و قابل توجه بوده است و پایان نامه های ما گویای این قضیه هستند و مهم تر از همه گسترش ارتباطات علمی است که نمونه بارز آن کنگره سالیانه ای است که در رشته مراقبت های ویژه هر سال در دی ماه در ایران برگزار می شود که طی چند سال گذشته بزرگان مراقبت های ویژه از اروپا و امریکا به ایران آمدند و تبادلات علمی خوبی ایجاد کردند و بخصوص ما توانستیم ارتباط انجمن مراقبت های ویژه ایران (iranian critical care society)  را با انجمن مراقبت های ویژه اروپا  ESICM  (european society of intensive care medicine)برقرار کنیم و در طی این چند سال سخنران هایی از آمریکا با هماهنگی از طریق انجمن جهانی مراقبتهای ویژه : SCCM society of critical care medicine  در کنگره حضور داشته اند.

 

فاصله تجهیزات و تکنولوژی ما با دنیا

قطعا ایده آل نیست ولی با نگرش مثبتی که مسئولین دولت و وزارت بهداشت داشته و دارند، شرایط بهتر شده است و باید به آینده امیدوار بود.

 

تغذیه فرموله در آی سی یو

یکی از کارهای ما بحث گسترش فرهنگ تغذیه انترال مبتنی بر دستاوردهای جدید علمی بود که در حال حاضر در کشور شاهد توجه ویژه به آن هستیم. برای سال ها، عدم استفاده از فرمولاهای آشپزخانه ای و از طرف دیگر استفاده از فرمولاهای استاندارد، یکی از دغدغه های ما بوده است.

فرمولاهای استاندارد با توجه به شرایط بیمار، از بیماری به بیمار دیگر فرق می کند و قابل ارزیابی و اندازه گیری است و باید تلاش کرد تا تبدیل به امری رایج در بخش های ویژه آکادمیک گردند. تدوین گایدلاین و استاندارد بومی تغذیه در آی سی یو که سال گذشته در انجمن مراقبت های ویژه رونمایی شد و با هماهنگی پروفسور مارتین دل از آمریکا این گایدلاین بومی ایرانی بر اساس شرایط ما تدوین گردید، نتایج ارزشمندی به دنبال داشت.

البته نکته قابل توجه در مورد فرمولاها این است که سیستم های بیمه گر، تغذیه انترال را پوشش نمی دهند. علت این است که تغذیه انترال، غذا به حساب می آید و سازمان های بیمه گر این فرمولا ها را پوشش نمی دهند. ولی از آنجایی که تغذیه وریدی،  دارو حساب می شود، سازمان های بیمه گر آن را تحت پوشش قرار می دهند.

در این خصوص بیمارستانها  می توانند با هماهنگی ها و انجام سیاست هایی از جمله خرید متمرکز از یک شرکت، خرید حجمی انجام داده و در نهایت با کاهش قیمت تمام شده، بیماران را از مزیت استفاده از فرمولا های استاندارد برخوردار کنند. بیمار با استفاده از فرمولاهای استاندارد، طول مدت بستری کمتری در آی سی یو خواهد داشت و از بستری طولانی مدت پرهیز به عمل می آید. ضمن اینکه احتمال ابتلا به عفونت کمتر خواهد شد. شکی نیست که با تغذیه مناسب،  مشکلات بیمار مانند عفونت، زخم بستر یا بعضی عوارض دیگر کمتر خواهد شد و بنابراین بیمار در زمان کوتاه تر، موبیلیتی بهتری خواهد داشت، زودتر راه می افتد و فانکشنال خواهد شد.

 

تفاوت بخش خصوصی و دولتی در بخش مراقبت های ویژه

به نظر می رسد، بخش خصوصی از لحاظ فضای فیزیکی و نمای ظاهری، بهتر باشد اما به طور کلی در ارائه خدمات بالینی در بخش های دانشگاهی سطح آن با بخش خصوصی قابل رقابت است. تنها مشکلی که در بعضی مواقع ممکن است با آن مواجه باشیم، کمبود نیروی انسانی در مقطع پرستاری است.

 

نقش و سهم بیمه ها در بخش آی سی یو

مشکل ما در ایران عدم یکپارچگی بیمه هاست. منظور بنده ادغام بیمه ها  نیست بلکه یکپارچگی بیمه هاست.

بیمه پایه ی همه افراد یکسان نیست و حتی بیمه های تکمیلی هم یکنواخت نیست. گوناگونی بیمه باعث شده شرایط برای بیماران مختلف فرق کند. سقف بیمه و پر شدن این سقف با مراجعه به بخش خصوصی باعث شده بیماران بعد از چند روز بستری در بخش خصوصی به بخش دولتی مراجعه کنند و این در شرایطی است که در بخش های دولتی با شلوغی و ازدحام بیش از حد بیمار مواجه هستیم. این شرایط مشکلات زیادی را  به بار می آورد که باعث می گردد نتوانیم پاسخگوی بیمارانی که از بخش خصوصی به دولتی می آیند، باشیم.

 

عملکرد مدیران وزارت بهداشت

در این جا باید تشکری از دولت و مقامات وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی در گذشته وحال داشته باشیم، به لحاظ توجهی که در امر گسترش نظام مراقبت های ویژه در این چند ساله در کشور صورت گرفته است. افزایش تعداد تخت های مراقبت ویژه همیشه مدنظر بوده است. در بسیاری از جلسات، لزوم افزایش کیفی ارائه خدمات را هم مطرح کردیم که ان شاالله آن هم به وضعیت مطلوبی خواهد رسید.

باید تشکر ویژه داشته باشیم ازآقای دکتر اولیایی منش، مدیر کل دفتر ارزیابی فناوری و تدوین استاندارد و تعرفه سلامت که در دوره مدیریت ایشان، برای نخستین بار در کشور استاندارد بومی مراقبت های ویژه تدوین شد و تحت یک کتاب توسط وزارت بهداشت چاپ شد و زیرساخت های خدمات مراقبت ویژه تدوین گردید.