اختلالات جنسی در زنان
دکتر علیرضا آقابیگی، متخصص اورولوژی و ناباروری - متخصص زنان،زایمان و نازایی
دکتر علیرضا آقابیگی
متخصص اورولوژی و ناباروری
متخصص زنان،زایمان و نازایی
شروع تحقیقات
در سال‌های اخیر، اختلال در عملکرد جنسی زنان بسیار مورد توجه قرار گرفته است. یکی از علل اصلی این امر، موفقیت دارو درمانی در اختلال نعوظ مردان است. در واقع این موفقیت ها موجب طرح سؤالاتی از جمله اینکه آیا می‌توان با درمان‌های عروقی نظیر سیلدنافیل سیترات، اختلالات جنسی زنان را نیز درمان کرد؟ شده است. به دنبال چنین رویکردی، همزمان در بسیاری از مراکز، تحقیقات اساسی صورت گرفته و محققین متوجه شدند که واکنش تناسلی در برابر تحریکات جنسی در زنان، شامل فعالیت‌های هورمون عصبی است که از لحاظ فیزیولوژی بسیار شبیه نعوظ مردان است.
با شروع چنین تحقیقاتی و امید به دستیابی به نتایج، محققین فراتر از این رفته و سؤالات بیشتری را مطرح کردند، چرا که مشکلات جنسی در زنان بسیار رایج بوده و اثرات ژرفی در روحیه، عزت‌نفس، کیفیت زندگی و روابط اجتماعی دارد و به این جهت موضوع برطرف کردن مشکلات جنسی زنان، تبدیل به موضوع حائز اهمیتی شده است.
آمارها سخن می گویند
طبق گزارشات، یک سوم زنان از روابط جنسی لذت نمی‌برند و تقریباً یک چهارم آنها به اوج لذت جنسی نمی‌رسند. حدود بیست درصد زنان مشکل لغزندگی واژن دارند و به همین علت روابط جنسی رضایت‌بخشی ندارند. برای بسیاری از زنان اختلالات جنسی از لحاظ فیزیکی مختل‌کننده، از لحاظ روانی پریشان‌کننده و از لحاظ اجتماعی منزوی‌کننده است.
نقش اورولوژیست ها
فوق متخصصین اورولوژی تجربیات گسترده‌ای در رابطه با اختلالات جنسی مردان دارند (از جمله سوء عملکرد در نعوظ، انزال زود هنگام و سوء عملکرد ارگاسم) و این تجربیات را در تحقیقات خود در رابطه با اختلالات جنسی زنان نیز به کار می‌گیرند. اما گستردگی این موضوع همکاری گروهی از متخصصین، شامل متخصصینی در زمینه‌های اختلالات جنسی، اورولوژی، بیماری‌های زنان، روانپزشکی و غدد (مطالعه غدد مترشحه داخلی) را می‌خواهد تا تحقیقی جامع و هماهنگ انجام گیرد.
یک اورولوژیست نقش بزرگی در این تحقیقات خواهد داشت به ویژه اگر اورولوژی به عنوان یک تخصص جایگاهی استراتژیک در این تحقیقات داشته باشد و رهبری این زمینه را به عهده بگیرد و نهایتاً با توجه به این تحقیقات، این موضوع فوق‌تخصصی مشترک خواهد بود و زمانی که استانداردهای الگوریتم درمانی این موضوع کاملاً مقرر شود و درمان آن تأیید شود، با این مسئله نیز مانند اختلال نعوظ مردان که امروزه در حیطه مراقبت‌های اولیه پزشکان قرار گرفته برخورد خواهد شد، در حالی که اختلال جنسی زنان در حیطه مراقبت‌های اولیه پزشکان متخصص در بیماری‌های زنان قرار دارد.
ویژگی های خاص یک دانش
در حال حاضر اختلال جنسی زنان یک رشته منحصر به فرد پزشکی است. منحصر به فرد بودن آن به خاطر چندین حقیقت است:
اول؛ به علت شیوع بالای آن است، ضمن اینکه رشته‌ای است با چندین روش متفاوت که هیچ تحقیق تخصصی نمی‌تواند به تنهایی از عهده خدماتی آن برآید. محققین، در مرحله مقدماتی تحقیق، با سؤالاتی فراتر از پاسخ مواجه هستند. تحقیقات و پیشرفت در جهات مختلف درباره آن در حال گسترش و توجه به این رشته به شدت رو به افزایش است.
قسمت دوم، تا حدود زیادی به خاطر پیدایش روش‌های درمان دارویی- خوراکی برای درمان ناتوانی جنسی مردان می‌باشد. در جامعه به طور عام، و در عرصه علم، در صنعت داروسازی، مؤسسه‌های تنظیمی و در رسانه‌های گروهی، توجه کلی بر این موضوع معطوف شده است که برای پرسش‌های بسیار درباره تمامی جنبه‌های جنسی زنانه، از آناتومی گرفته تا فیزیولوژی، موضوعات اپیدمیولوژی، تشخیص و درمان، پاسخ‌هایی پیدا شود.
تعاریف و معانی که به تازه‌گی درباره انواع مختلف FSD (اختلال جنسی زنان) منتشر شده، نقش مهمی در این موقعیت منحصر به فرد داشته و مبنای پیشرفت‌های بیشتر می‌باشد. در حال حاضر اولویت عمده در اختلال جنسی زنان، طرح‌ریزی استراتژیک برای تحقق و پیشرفت بوده و یک طرح هدفمند مرحله‌ای و صحیح اولویت داده شده برای تحقیق در اختلال جنسی زنان، مراکز علمی را کمک خواهد کرد که تلاش‌های خود را سازماندهی نمایند و صنعت داروسازی را در به کارگیری مفید منابع یاری رسانند.
اطلاعات کمی در رابطه با کنترل مرکزی عمل جنسی در خانم‌ها در دسترس می‌باشد، چون اکثر اطلاعات موجود، از آزمایشات انجام شده روی حیوانات به دست آمده و اطلاعات کمی از انسان در دسترس است.
شیوع، تعریف، تقسیم‌بندی، اختلالات جنسی
در سال ۲۰۰۰، اداره دارو و غذای آمریکا برای صنعت دارویی در مورد اختلالات جنسی آنان به منظور جهت دادن به طراحی تحقیقات بالینی و پیشرفت فرآورده‌های دارویی جهت درمان اختلالات جنسی زنان، راهنمایی مربوط به آن را صادر کرد.
برطبق راهنمای مدیریت دارو و غذا، مفهوم اختلالات جنسی زنان همچنان مورد بحث بوده و در زمان انتشار راهنما، منظور پیشرفت دارویی، از چهار دسته زیرین تشکیل می‌شد.
- کاهش میل جنسی
- کاهش تمایلات جنسی
- مقاربت دردناک (دیسپارونیا)
- ناتوانی در رسیدن به اورگاسم
آزمایشات بالینی به منظور تعیین کارایی برای درمان ناتوانی جنسی زنان، باید شامل زنانی شود که از نظر جنسی فعال‌اند و تشخیص معتبر و قابل اعتماد اختلالات جنسی زنان در مورد آنان وجود دارد.
بنابراین گروه‌های زیرین ممکن است در تقسیم‌بندی اختلالات جنسی زنان قرار نگیرند:
- زنان در دوره قبل از یائسگی
- زنانی که به طور طبیعی یائسه شده‌اند.
- زنانی که بر اثر جراحی یائسه شده‌اند.
- زنانی که فرآورده‌های هورمون‌دار برای جایگزین هورمون مصرف می‌کنند (مانند استروژن، پروژسترون).
- زنانی که فرآورده‌های حاوی هورمون، به منظور جلوگیری از حاملگی استفاده می‌کنند.
اختلال جنسی در زنان، یک مشکل چند بعدی پزشکی است که برخلاف باورها، سلامتی فیزیکی و عاطفی آنها را مختل می‌کند. این مشکل مرتبط با افزایش سن، پیشرونده و به شدت رایج است، به طوری که بر روی ۳۰ تا ۵۰ درصد زنان آمریکایی تأثیرگذار بوده است و ۴۰ درصد آنها از این اختلالات شکایت دارند.
این مطالعات در حالی که بسیار گسترده است سطحی و کم اهمیت نشان داده شده است. به علاوه زنان بالای ۶۰ سال از این مطالعات مستثنی بوده‌اند و این مطالعات به وضعیت یائسگی و عوامل ریسکی پزشکی بی‌توجه است.
مطالعه دیگری بر روی ۴۴۸ زن بالای ۶۰ سال نشان داد که دو سوم آنها از لحاظ جنسی غیرفعال هستند. ۱۲ درصد از زنان متأهل در مقاربت‌های جنسی با مشکل مواجه بوده‌اند و حدود ۱۴ درصد، مقاربت‌های جنسی را همراه با درد تجربه می‌کنند.
فعالیت‌های جنسی به شدت با وضعیت تأهل افراد مرتبط است. زنان بالای ۶۰ سال که همسران آنان از سلامت کامل جسمی و عزت‌نفس برخوردار نیستند، معمولاً روابط جنسی ندارند و در مطالعه زنان مسن‌تر تحریکات جنسی زنانه، ارگاسم و ارضاء جنسی به چشم نمی‌خورد. مطالعه همه‌گیرشناسی زنان نشان می‌دهد که بیماری و عوامل ریسکی زمینه‌ای که مرتبط با اختلال نعوظ مردان است شامل کهولت، فشار خون، سیگار کشیدن و کلسترول بالا با اختلال جنسی زنان نیز ارتباط دارد.
در چند سال اخیر توجه علمی کمتری بر تمایلات جنسی زنان بوده است، بنابراین درک و دانش ما از آناتومی و فیزیولوژی واکنش نرمال جنسی زنان و پاتوفیزیولوژی محدود است. اما خوشبختانه مطالعات و فعالیت در مورد اختلال جنسی زنان با توجه به درک ما از فیزیولوژی نعوظ مرد و پیشرفت‌های اخیر در تکنولوژی مدرن، همچنین علاقه به مسائل بهداشتی زنان، در حال رشد است.
مروری بر تاریخچه
اولین بار مسترز و جانسون در سال ۱۹۶۶ واکنش جنسی زنان را در چهار مرحله متوالی توصیف کردند:
- هیجان
- اوج
- ارگاسم
- بازگشت
در سال ۱۹۷۹ کاپلان، موضوع ارگاسم مدل سه فازی را مطرح کرد که شامل میل، تمایلات جنسی و ارگاسم بود و از این میان میل ارگاسمی را عامل برانگیختن کلیه این چرخه می‌داند. این مدل سه مرحله‌ای اساس توصیف AFUD اختلال جنسی زنان و همچنین طبقه‌بندی اخیر توسط هیأت بیماری‌های اورولوژی آمریکا در اکتبر ۱۹۹۸ بود.
پیشنهاد دیگری شد مبنی بر اینکه عملکردهای جنسی، باید به شکل مداری و در چهار مرحله در نظر گرفته شود، به طوری که این مراحل با هم به شکل مثبت یا منفی مطابقت داشته یا هر یک مکمل دیگری است:
- شور جنسی
- انگیختگی
- ارگاسم
- ارضاء جنسی
شورای بهداشت جنسی در آمریکا اقدام به برگزاری هیأت AFUD کرد. این هیأت شامل متخصصین در زمینه اختلالات جنسی زنان از ۵ کشور مختلف بود، متخصصینی در زمینه‌های غدد، بهداشت خانواده، بیماری زنان، پرستاری، داروشناسی، فیزیولوژی، روانشناسی، روانپزشکی، توانبخشی و اورولوژی.
هدف این هیأت ارزیابی و بازبینی توصیفات و دسته‌بندی‌های موجود در رابطه با اختلالات جنسی زنان بود، به ویژه اینکه روانشناسی و عوامل ریسکی پزشکی اختلالات جنسی زنان با توصیفات قبلی که ریشه در روانشناسی داشت ترکیب شد.
اختلال تمایل جنسی غیرفعال (HSDD)
اختلال تمایل جنسی غیرفعال، اختلال قابل برگشت و مزمن (یا عدم حضور) هوس‌ها، تفکرات جنسی و یا امیال، قدرت پذیرش و فعال بودن جنسی می‌باشد که موجب اضطراب فردی می‌گردد.
از دلایل اختلال تمایل جنسی غیرفعال می‌توان به عوامل روانشناسی یا عاطفی و در درجه دوم به مسائلی از قبیل ناکارآیی هورمونی، اقدامات جراحی یا پزشکی اشاره کرد.
هر اختلالی در حیطه هورمونی زنان که ناشی از یائسگی طبیعی یا یائسگی ایجاد شده از طریق جراحی یا درمان‌های پزشکی و یا اختلالات غدد مترشحه داخلی باشد، می‌تواند باعث تمایلات بازدارنده جنسی شود.
اختلال اجتناب جنسی
اختلال اجتناب جنسی، خودداری از مقاربت جنسی یا ارتباط جنسی است که موجب اضطراب فردی می‌گردد. این اختلال یک مشکل روانی یا عاطفی است که ریشه در دلایل متفاوتی از جمله تجاوز جنسی یا آسیب روحی دوران کودکی دارد.
اختلال در تحریک جنسی
اختلال در تحریک جنسی، عدم توانایی قابل برگشت و مزمن در حصول یا حفظ هیجان جنسی کافی می‌باشد که موجب اضطراب فردی می‌گردد. این امر ممکن است به عنوان هیجان فردی یا عدم پاسخ‌های تناسلی (لغزندگی- برجستگی) و یا سایر پاسخ‌های سوماتیک تعبیر گردد.
اختلالات تحریکی هرچند نامحدودند اما می‌توان چنین نام برد: فقدان یا کاهش لغزندگی واژن، کاهش حس در کلیتوریس و لابیاها، کاهش تراکم خون در کلیتوریس و لابیاها و یا عدم شلی عضلات در واژن.
این شرایط ممکن است نسبت به عوامل روانی در درجه دوم حائز اهمیت باشد اما گاهی عوامل روانی و پزشکی مانند کاهش تراکم خون در واژن یا کلیتوریس، آسیب واژن، جراحی واژن و یا دارودرمانی می‌تواند باعث این اختلال باشد.
اختلال در ارگاسم
اختلال در ارگاسم، اختلالی قابل برگشت و مزمن در ارگاسم می‌باشد که شامل مشکل تأخیر و یا عدم رسیدن به ارگاسم پس از تحریک جنسی کافی است که موجب اضطراب فردی می‌شود. عدم رسیدن به ارگاسم ممکن است وضعیتی اولیه یا ریشه در گذشته و ثانوی داشته و بنابر دلایلی مانند جراحی، ضربه روحی یا ناکارآیی هورمونی باشد، و فقدان ارگاسم اولیه اگر به علت تجاوز جنسی یا آسیب روحی باشد ریشه در گذشته دارد. عوامل فیزیکی و پزشکی و دارو درمانی ممکن است این مشکل را تشدید کند.
این دسته‌بندی‌ها زیرمجموعه بخش دیگری است مانند مادام‌العمری در برابر اکتسابی، کلی در برابر وضعیتی، جسمی در برابر سایکوژنیک و یا هر دو.
اتیولوژی این اختلالات ممکن است چند عاملی باشد یا در اغلب مواقع اختلالات با هم تطابق داشته باشند. امروزه اختلال در تحریک جنسی اساس روانشناسی بالینی و تحقیقات علمی و اقدامات درمانی می‌باشد. امروزه با در دسترس داشتن ابراز محرکات جنسی، ارزیابی‌های بسیاری مرتبط با تحریکات جنسی روی انسان و حیوان انجام شده است.
سیستم اندوکرین و رفتار جنسی
سه هورمون استروئیدی در رفتار جنسی زنان مؤثر هستند:
استرادیول و استروژن‌های مربوطه مثل استرون و پروژستین یا پروژسترون و یک گروه از آندروژن‌ها شامل تستوسترون و دهیدروتستوسترون و DHEA.
مطالعات فراوانی ارتباط سطوح پلاسمایی استرادیول را در زمان قاعد‌گی که عمل جنسی در شخص صورت گرفته بررسی کرده‌اند و دیده شده که هیچ ارتباطی بین استرادیول و رضایت جنسی و تعداد عمل جنسی وجود نداشته و توسط بعضی پژوهشگران اشاره شده است که استرادیول تنها مشخصه مطالعات سایکواندوکرینی نمی‌باشد.
استروژن‌ها
استروژن‌ها به نظر می‌رسد که اثر خود را از طریق تحریک تولید تستوسترون توسط آدرنال اعمال می‌کنند. خانم‌های منوپاز که روی مقدار نگهدارنده استروژن هستند سطوح بالای پرگنولون (پرکورسر DHEA) و سولفات DHEA را نشان می‌دهند. استروژن، کورتیزول باند شده به گلوبولین را تحریک نموده و باعث افزایش کورتیکوستروئید و آندروژن از آدرنال می‌شود.
رفتار جنسی در زنان نرمال و زنانی که از طریق جراحی عقیم شده‌اند به طور قابل توجهی تحت تأثیر سطوح استروژنی که ممکن است دستخوش تغییرات سیکلیک قرار گیرد نیستند. به هر حال بهبودی در خانم‌های منوپاز همراه با خوردن استروژن حاصل می‌گردد.
پروژسترون
گروه دوم هورمون‌های گوناد که با رفتار جنسی در ارتباط هستند، به طور گسترده‌ای مورد مطالعه قرار گرفته‌اند.
احساسات ناخوشایند که قبل از سیکل قاعد‌گی در زنان ایجاد می‌شود باعث تفکر و به وجود آمدن تئوری شده که احتمال می‌رود پروژسترون از جهت فیزیکالی و سایکولوژیکالی موجب این احساس شده است.
مطالعات انجام شده توسط PERSKY و همکاران نشان می‌دهد که بین پروژسترون و استرادیول، یک رابطه وجود دارد و با مشخص شدن این رابطه رفتار دپرسیو در خانم‌ها مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
احتمال می‌رود که استرادیول و پروژسترون برای قرار گرفتن روی رسپتورهای CNS رقابت می‌کنند و زمانی که زن در رفتار جنسی خود دچار اختلال می‌شود این نسبت بسیار بالا می‌رود.
آندروژن‌ها
نقش آندروژن‌ها در عملکرد جنسی زنان و استفاده و تجویز کلینیکی آندروژن‌ها در اختلالات جنسی خانم‌ها مورد توجه و علاقه قرار گرفته است.
شواهد بسیار در زنان موارد ذیل را مورد حمایت قرار می‌دهد:
- آندروژن با بالا رفتن سن کم می‌شود.
- کم شدن آندروژن تا حدودی در کاهش میل جنسی دخالت دارد.
- تجویز و جایگزینی آندروژن موجب بهبود عمل جنسی می‌شود.
- چگونگی اثر و عمل آندروژن روی CNS ناشناخته است و مطالعات کنترل شده‌ای که کیفیت و مکانیسم نروفیزیولوژیک را بررسی نماید وجود ندارد.
فیزیولوژی آندروژن زنان (FEMALEANDROGENPHYSIOLOGY)
در خانم‌هایی که به مرحله منوپاز نرسیده‌اند روزانه ۳/۰ میلی‌گرم تستوسترون توسط تخمدان‌ها و آدرنال به طور مساوی تولید می‌شود. ۲۵ درصد تستوسترون توتال توسط تخمدان‌ها از (ANDROSTENDION) و ۲۵ درصد مستقیماً توسط کورتکس آدرنال‌ها و ۵۰ درصد بقیه توسط بافت‌هایی مثل کبد، پوست، و مغز تولید می‌شود.
تقریباً ۹۸ درصد تستوسترون به پروتئین باند می‌شود و از این مقدار ۳/۱ به آلبومین و بقیه به طور فعال به هورمون سکس گلوبولین (SHBG) باند می‌شود.
چنانچه SHBG دستخوش تغییر گردد، قدرت و توانایی آن تحت تأثیر قرار می‌گیرد. برای مثال تجویز استروژن موجب بالا رفتن SHBG گردیده و تستوسترون آزاد کاهش می‌یابد. تستوسترون آزاد به داخل سلول‌های هدف وارد شده و در آنجا به دو متابولیک فعال DHT و استرادیول تبدیل شده که DHT به رسپتور آندروژن و استرادیول به رسپتور استروژن باند می‌شود.
در بین زنانی که تخمدان‌های آنها خارج یا آدرنالکتومی شده‌اند اختلالات جنسی مشاهده می‌گردد که با جایگزینی تستوسترون این مشکل برطرف می‌شود.
اختلال جنسی نیز در دوران منوپاز که به علت به هم خوردن سطح آندروژن بوده ملاحظه می‌شود. آندروژن‌ها پروسه‌های متابولیک در بافت واژن، کلیتوریس، نخاع و مغز را به عهده دارند. اثرات آنابولیک باعث افزایش راکسیون سیستم اتونوم می‌شود. محل‌های باند استروژن و آندروژن در تمام قسمت CNS وجود دارند. فعالیت آلفاردوکتاز-۵ نسبتاً در مغز بوده و فعل و انفعالات آروماتوز به طور مشخص و اختصاصی در هیپوتالاموس و MPOA وجود دارد. نرون‌های حساس به آندروژن در نواحی ذکر شده رفتار جنسی را تنظیم می‌کنند و فعالیت بسیاری از قسمت‌های موجود در تمپورال تحتانی و کورتکس، وابسته به سطح آندروژن است.
افزایش سن
افزایش سن همراه با کاهش تستوسترون می‌باشد، به طوری که منجر به هیپواکتیویتی میل جنسی خواهد شد. سطوح تستوسترون در زنان قبل از یائسگی در ۴۰ سالگی در حدود نصف آن در ۲۰ سالگی است و این سیر نزولی تا سال‌های بعد از دوره منوپاز ادامه می‌یابد و به نظر می‌رسد این کاهش مربوط به افزایش سن است تا منوپاز.
منبع: نشریه درمان یاب