پشتیبانی تغذیه ای از بیماران بستری در آی سی یو

تغذیه در ICU

بیمارانی که در بخش مراقبت ویژه بستری می شوند، معمولاً به چند علت ممکن است نیاز به حمایت تغذیه ای داشته باشند. کم اشتهایی یا بی اشتهایی، عدم توانایی در تغذیه خوراکی یا ممنوعیت، پاسخ کاتابولیک این بیماران ناشی از التهاب و پاسخ اندوکرین ناشی از استرس موجب افزایش انرژی پایه می شود، بنابراین این بیماران نیاز به تجویز انترال (روده ای) یا وریدی درشت مغذی یا ریز مغذی دارند.

در مطالعه گسترده ای در ایالات متحده مشاهده شده که در بهترین شرایط، یک بیمار در بخش مراقبت های ویژه فقط ۶۰ درصد پروتئین یا کالری مورد نیاز خود را دریافت می کند که حتی در مواردی موجب کاهش وزن بیمار به میزان یک کیلوگرم در روز شده است.

ابزار ارزیابی وضعیت تغذیه بیماران

ابزارهای متعددی برای ارزیابی وضعیت تغذیه بیماران استفاده می شود که اعتبارشان در بخش های ویژه اثبات نشده است. ابزار جدیدی در حال حاضر برای بیماران بخش ویژه معرفی شده NUTRIC Score است که شامل ۵ متغیر سن، آپاچی II، ابزار SOFA، تعداد بیماری های همراه و روزهایی که از بخش به ICU منتقل شدند و حداقل صفر و حداکثر ۹ امتیاز می باشد که امتیاز بالای ۵ همراه با مرگ و میر بالاتر است.

تغذیه روده ای و چالش غذای آشپزخانه

در حال حاضر روش ارجح تغذیه در بخش ویژه، تغذیه روده ای یا لوله ای است. لوله هایی که استفاده می شود PVC یا پولی اورتان یا سیلیکون می باشند که از نظر طول دوره مصرف به کار می روند. نسل جدید لوله ها، سیستم تغذیه بسته است که خطر آلودگی را کاهش می دهد.

در حال حاضر در دنیا از فرمولای تجاری استفاده می شود و گاواژ تهیه شده در آشپزخانه، روشی مردود است. مجتمع حضرت رسول اکرم(ص) یکی از اولین مراکز ایران است که چندین سال از فرمولای تجاری جهت گاواژ بیماران در بخش های ویژه استفاده می کند.

انواع فرمولا ها

تفاوت فرمولا ها علاوه بر میزان کالری که از ۲-۱ کیلوکالری در هر میلی لیتر و در محتوای آن است که اختصاصی بیماری های گوناگون تولید می شوند.

به عنوان نمونه می توانیم به موارد ذیل اشاره کنیم:

• فرمولا های کلیوی که پروتئین، پتاسیم و فسفات کمتری دارد.
• فرمولا های کبدی که اسیدهای آمینه شاخه دار بیشتر و اسید آمینه های آروماتیک کمتری دارد.
• فرمولا های دیابتی که کربوهیدرات کمتر، محتوی چربی بالاتر و انواع کربوهیدرات خاصی دارا هستند.
• در فرمولا های ریوی کالری کربوهیدرات تا حدی با کالری چربی جایگزین شده است.
• در فرمولا های ARSD از آنتی اکسیدان ها، روغن ماهی و روغن گل گاوزبان و گاما لینولئیک اسید و ایکوزپنتانوائیک اسید استفاده می شود.

ناسازگاری غذایی

اکثر ناسازگاری غذایی در بخش مراقبت ویژه، غیر ایمونولوژیک بوده و مربوط به عدم تحمل لاکتوز است و درصد واقعی آلرژی غذایی کمتر از ۱۰ درصد است. لذا فرمول های فاقد گلوتن، سویا، کازئین، تخم مرغ و Whey وارد بازار دارویی شده است.

تغذیه روده ای جز در موارد انسداد روده ای، ایسکمی احشایی، فیستول روده باریک که نتوان با جلو راندن لوله تغذیه مدیریت نمود و عدم ثبات همودینامیکی منع مطلقی ندارد.

در حال حاضر توصیه می شود در ۴۸-۲۴ ساعت اول پذیرش در بیمارستان، تغذیه برای بیمار شروع شود. البته میزان یا دوز حمایت تغذیه روده ای جای بحث است و برتری تغذیه روده ای کامل نسبت به تروفیک( هیپوکالری ) ثابت نشده است.

امروزه جهت بهبود کفایت تغذیه و پیش آگهی، استفاده از پروتکل های مبتنی بر شواهد تغذیه مدنظر است.

تغذیه وریدی

در تغذیه وریدی نیاز روزانه تغذیه توسط یک راه وریدی ( کاتتر ورید مرکزی یا کاتتر مرکزی که از محیط تعبیه شده ) انجام می شود. ترکیب تغذیه وریدی شامل اسید های آمینه، کربوهیدرات، لیپید، Trace element و ویتامین K می باشد. معمولاً تغذیه وریدی به طور زودرس، کمتر از ۴۸ ساعت پذیرش  یا تاخیری، بعد از ۸ روز شروع می شود.

در تغذیه وریدی میزان نیاز به کالری حدود ۸۵% REE است. یکی از مباحث مهم در این میان توجه به ضرورت تامین نیازهای بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه و تحت درمان با نوتریشن کامل وریدی با عناصر کمیاب و ویتامین های مورد نیاز است. یک سری ماکرونوتریشن( درشت مغذی ) وجود دارد که به تغذیه بیماران اضافه می شود که در سال های اخیر بحث های زیادی را ایجاد کرده اند.

• گلوتامین، بیشترین اسید آمینه پلاسما است ولی تجویز آن دیگر توصیه نمی شود و حتی موجب افزایش مورتالیتی می شود.
• آرژنین، اسید امینه دیگری است که تجویز آن بعد از جراحی ماژور موجب کاهش موربیدیتی عفونی و طول بستری می شود ولی بعد از سپسیس موجب افزایش مورتالیتی می شود.
• مطالعه روی روغن ماهی جای بحث است و در حال حاضر مشخص نیست که مزایای آن بر معایب آن غالب باشد.

ضرورت ها و چالش های بخش post-ICU

فارغ از موضوع تغذیه، بهتر است از این فرصت استفاده کنیم و به یکی دیگر از موضوعات مهم در این حوزه اشاره کنیم. در حال حاضر اشغال تخت‌های بیمارستانی در بیمارستان‌های دولتی و خصوصاً دانشگاهی حدود صد درصد است. به همین علت اهمیت زیادی دارد بیمارانی که شرایط جسمانی ثابتی دارند و یا اینکه کار خاصی نمی‌توان برای آنها انجام داد، در محیطی خارج از ICU مراقبت شوند تا خدمات ویژه به بیمارانی برسد که بیشتر نیازمند آن هستند. به این مکان مجزا post-ICU گفته می‌شود.

این بخش، نسبت به بخش عمومی بیمارستان تخصصی‌تر و نسبت به بخش ویژه کمتر تخصصی است. البته گفتنی است که یکی از کارکردهای این بخش برای بیمارانی است که وخامت حال کمتری دارند و لازم نیست به ICU بروند، در نتیجه در این بخش پایش می‌شوند و سپس به بخش عمومی انتقال پیدا می‌کنند. این بخش به صورت کلی ضرورت بسیار بالایی دارد و اگر بیمه‌ها همکاری کنند، خیلی سریع راه‌اندازی می‌شود.

هرچند این بخش می‌تواند در بیمارستان‌ها وجود داشته باشد، اما متاسفانه بیمه آن را پوشش نمی‌دهد. در نتیجه بیماران وخیم End Stage  تا آخرین روز زندگی خود در آنجا می‌مانند و درنتیجه هزینه مالی سنگینی را بر دوش خانواده و بیمارستان می‌گذارند و تخت‌های بخش ویژه نیز برای بیماران نیازمندتر خالی نمی‌کنند.

خوشبختانه انجمن مراقبت‌های ویژه با همکاری وزارت بهداشت این بخش را تعریف کرده‌ و بسیاری از این بیمارستان‌ها نیز توانایی جداسازی این بخش از ICU  را دارند. اما به علت عدم پوشش خدمات بیمه‌ای امکان راه‌اندازی این بخش وجود ندارد. البته این بخش می‌تواند زیر نظر بخش ICU فعالیت ‌کند .