کنترل خانگی فشار خون و دیابت

جان آر وایت جونیور

داروساز و دستیار پزشکی

جیسون شیک

داروساز

کنترل خانگی فشار خون (HBPM) ممکن است برای مدیریت بسیاری از بیماران با فشار خون بالا و دیابت مفید باشد، هرچند نظارت بر فشار خون به طور سنتی بر عهده پزشکان و ارائه دهندگان آن است. در چند سال گذشته، تکنولوژی نظارت خانگی بر فشار خون به نقطه ای از دقت و سهولت رسیده است که این نوع از نظارت را در بسیاری موارد مفید و مناسب می سازد. این تحولات به طور مشابه برای دستگاه های قند خون هم بوده است. زمانیکه دستگاه هایی با اندازه گیری های دقیق و استفاده آسان قند خون برای اولین بار تولید شد، نقش آن ها موضوع بسیاری از مناقشات بود. امروزه آن ها به بخشی از مراقبت استاندارد پذیرفته شده اند. در واقع نظارت خانگی بر فشار خون هم چنین دوره ای را به دنبال خواهد داشت.

این مقاله نمایی کلی از روشهای اندازه گیری فشار خون، پیشنهادات گروه های کارشناس در مورد نحوه استفاده از این تکنولوژی، مزایا و معایب بالقوه، و یک بررسی کلی از برخی ازدستگاه های مفیدتر ارائه می دهیم.

دیابت و فشار خون

اشخاص دارای دیابت در خطر جدی برای بیماری های قلبی عروقی قرار دارند. برخی از این افزایشِ خطر به دلیل فشار خون بالاست. شیوع فشار خون بالا در افراد دیابتیک بسیار بالاست. یک  بررسی براورد می کند که 54.8% از سفید پوستان، 60.4 % از سیاه پوستان آمریکایی، 65.3%از آمریکایی های مکزیکی تبار که دچار دیابت هستند، مبتا به فشار خون هم می باشند. چندین آزمایش دیگر هم اهمیت فشار خون پایین را در بیماران دیابتیک دچار فشار خون نشان داده اند.

دو آزمایش مهم تر در میان آنها مطالعات آینده نگر دیابت بریتانیا و مطالعه درمان مطلوب فشار خون بالا بوده است. مطالعه ی HOT ، یک کاهش 50 درصدی از حوادث قلبی در زیرمجموعه های دیابتیک (1,501 = n) که به صورت تصادفی در گروه با فشار خون شدید قرار گرفتند را گزارش داده است (هدف:فشار خون دیاستولیک 80 میلیمتر جیوه در مقابل 90 میلیمتر جیوه). مطالعه ی UKPDS یک کاهش چشمگیر در تمام مرگ ها، سکته های قلبی، و بیمار یهای مویرگی نهایی وابسته به دیابت در گروه دارای فشار خون شدید (نتیجه میانگین: 82/ 144 میلیمترجیوه در مقابل 87/ 154 میلیمتر جیوه در گروه استاندارد) را نشان می دهد.

در حال حاضر، انجمن دیابت آمریکا فشار خون هدف را کمتر از 80/ 130 میلیمتر جیوه پیشنهاد می دهد. گزارش هفتمین کمیته مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا هم فشار خون هدف را برای بیماران دیابتیک 80/ 130 میلیمتر جیوه توصیه می کند.

توصیه های ارزیابی خانگی فشار خون

انجمن دیابت آمریکا در مورد HBPM نگاهی بیطرفانه دارد و آن را در بیانیه ” مراقبت های استاندارد پزشکی برای بیماران مبتا به دیابت شیرین “ذکر نمی کند. 7 JNC پیشنهاد می دهد که HBPM ممکن است برای بیماران با دادن اطلاعاتی در مورد پاسخ به داروهای ضد فشار خون، بهبود انطباق با درمان، و ارزیابی فشار خون “روپوش سفید” سودمند باشد. انجمن بالینی متخصصان غدد آمریکا به شدت نظارت خانگی فشار خون را برای بیماران با دیابت نوع 2 و فشار خون بالا و شرایطی که بیماران با دیابت نوع 2 و فشار خون بالا باید فشار خون خود را دائما با HBPM کنترل کنند، توصیه می کند.

مزایای بالقوه

همانطور که در بالا اشاره شد، نقش نظارت خانگی فشار خون در تشخیص و درمان آن هنوز به طور کامل مشخص نشده است. مزایای بالقوه آن شامل تمایز فشار خون بالای پایدار از – White cote hypertension ، ارزیابی پاسخ به داروهای ضد فشار خون، بهبود پایبندی به درمان و به طور بالقوه کاهش هزینه ها میباشد. دستور العمل های انجمن بین المللی فشار خون بالای سازمان بهداشت جهانی به بیشتر این مزایای بالقوه به غیر از کاهش هزینه ها اذعان دارد.

White-cote hypertension که با عنوان فشار خون کاذب نیز شناخته شده است، وضعیتی است که درآن بیماران با فشار خون طبیعی در طول رفتن به مراکز پزشکی دچار فشار خون بالا م یشوند. بیشتر بیمارانی که برای فشار خون تحت درمان قرار میگیرند چه در مراکز پزشکی و چه خارج از آن دچار فشار خون بالا هستند، با این حال پتانسیل افزایش بیماری های قلبی عروقی در بیماران White-cote hypertension هنوز مورد مناقشه است. مطالعات مختلف، ارتباطاتی بین این نوع فشار خون باآترو  اسکلروز عروق کاروتید، تغییرات در ساختار بطن چپ، و عملکرد اندوتلیال را نشان داده اند. انجمن فشار خون آمریکا، استفاده از HBPM را برای بررسی – White cote  hypertension پیشنهاد میدهد. اگر فشار خون در خانه طبیعی باشد، باید با نظارت سرپایی تایید شود. اما اگر فشار خون بالا وجود داشته باشد، دیگر نیازی به تست های بیشتر نیست و درمان باید سریعا آغاز گردد. با توجه به دقت بالا و هزینه مناسب آن، HBPM ممکن است همچنین برای پیگیری بلند مدت بیماران مبتا به White-cote  hypertension مناسب باشد.

متاسفانه این سوال که آیا بیماران مبتا به White-cote hypertension باید درمان شوند یا خیر هنوز بدون جواب مانده است.

از دستگاه ها میتوان برای کنترل مطلوب فشار خون در فواصل مصرف دارو در طول ساعات بیداری استفاده کرد. ممکن است برای ارزیابی اثرات کاهش یا افزایش دوز عوامل ضد فشار خون در طول عیار گیری مورد استفاده قرار گیرد. همچنین ممکن است برای ارزیابی رابطه سطح فشار خون با عوارض جانبی احتمالی یا مورد شک درمان  )افت فشار خون( استفاده شود. HBPM ممکن است پایبندی دارویی ومداخات غیر دارویی را افزایش دهد.

فشار خون بالا یک بیماری خاموش است که اغلب  بدون علائم و نشانه است و این فناوری میتواند نشانه های ملموس از کنترل بیماری ارائه دهد. این ممکن است مشارکت بیماران در مراقبت از خود و احتمالا کمک به آنها  برای مقابله با بیماری را افزایش دهد و به طور کلی ممکن است پایبندی آن ها را افزایش دهد. HBPM میتواند به طور ساده و کم هزینه تعداد زیاد قرائت فشار خون را ارائه  دهد. یک مطالعه از 200 بیمار به صورت تصادفی با مراقبت معمول و یا نظارت در خانه در یک مدل بسته سازمان حفظ بهداشت نشان داد که اندازه گیری فشار خون ممکن است از نظر اقتصادی به صرفه باشد. در پایان 1 سال، هزینه های پرستاری و مراقبت در گروه خود سنج 29 درصد پایینتر بود و فشار خون در هر دو گروه به یک  اندازه کنترل شده بود. با ای نحال استفاده گسترده از HBPM میتوان پر هزینه باشد.

برآورد شده است که هزینه استفاده منظم از HBPM در تمام 50 میلیون نفر مبتلا به فشار خون در ایالات متحده 25 بیلیون دلار میشود. این رقم در صورتی فرض می شود که هیچ صرفه جویی مالی در HBPM وجود نداشته باشد. صرفه جویی های  احتمالی استفاده از آن در آزمایشات بالینی هنوز به طور کلی براورد نشده است، اما می تواند شامل کاهش در هزینه های دارو برای بیماران White-cote hypertension ،  نیاز کمترِ رفتن به درمانگاه ها، و احتمالا کاهش در هزینه های قلب و عروق باشد.

انواع دستگاه های خانگی

چهار شکل مختلف از ابزارهای نظارتی فشار خون در منزل  وجود دارد: دستگاه فشار خون جیوه ای، فشار سنج فلزی ،دستگاه های نیمه اتوماتیک و دستگاه های دیجیتال تمام خودکار. اکثر بیماران باید تشویق به انتخاب یک دستگاه اتوماتیک بشوند. این سیستمها دقیق، با استفاده آسان و با کمترین خطای کاربری هستند.

دستگاه های خودکار، سادگی و سهولت در استفاده را برای  بیمارانی که فاقد مهارت کافی برای استفاده از دستگاه های پیچیده تر هستند، ارائه می دهند.

فشارسنج جیوه ای

طولانی ترین تاریخچه این دستگاه برمی گردد به  سال 1733 که اولین بار یک فشار سنج جیوه ای اختراع شد. شهرت فشار سنج جیوه ای در زمینه بالینی، به نظر میرسد آن را برای استفاده در منزل پیشنهاد می دهد.

متاسفانه تعدادی از عوامل، استفاده آن در خانه را غیر عملی می کند. دستگاه فشار سنج جیوه ای از یک لوله سنجشگر شیشه ای، یک مخزن جیوه و یک بازوبند بادی تشکیل شده است. به دلیل اینکه این فشار سنج از نیروی جاذبه برای اندازه گیری فشار خون استفاده می کند، قرائت ها معمولا پایدار و دقیق می باشند. هنگامی که بازوبند باد میشود، فشار صدای پشتی باعث بالا رفتن جیوه می شود. صداهای کروتکوف توسط گوشی طبی شنیده می شوند. بسیاری از بیماران داری مهارت و چابکی مورد نیاز برای استفاده از دستگاه فشار سنج جیوه ای در منزل می باشند.به دلیل سمی بودن جیوه، آژانس حفاظت از محیط زیست ایالات متحده در پی از رده خارج  کردن فشار سنج جیوه ای است.

فشار سنج عقربه ای

فشار سنج عقربه ای یا فلزی نوع دوم از دستگاههای HBPM می باشد.این دستگاه از یک صفحه مدرج دارای شماره و یک بازوبند بادی دستی تشکیل شده  است. استفاده از این نوع فشار سنج مانند فشار سنج جیوه ای دارای اشکالاتی است ،بدلیل اینکه یک گوشی طبی باید برای تشخیص صداهای کورتکوف استفاده  شود. فشار سنج عقربه ای از یک سیستم مکانیکی اهرمی استفاده می کند که ممکن است نیاز به واسنجی مکرر برای تولید قرائت دقیق و صحیح فشار خون داشته  باشد. این نوع فشار سنج اگرچه از فشار سنج جیوه ای ارزانتر هستند اما دقت آنها از فشار سنج جیوه ای کمتر است.

فشار سنج دیجیتالی

دو دستگاه آخر HBPM  دیجیتال هستند،که هم دارای بازوبندهای بادی نیمه اتوماتیک و هم تمام اتوماتیک هستند.قرائت فشار خون در یک صفحه نمایشی که به آسانی قابل خواندن است  نمایش داده می شود که همچنین در اندازه های بزرگ تر برای بیماران دارای اختالات دیداری در دسترس است.

صفحه نمایشگر فوق العاده بزرگ،پرینتر،قرائت نبض،و  قرائت ها با اعام صوتی از جمله ی برخی از ویژگیهای اختیاری در دسترس آنهاست. عاوه بر دستگاههای که بر بازو بسته می شوند،مدلهای مچی و انگشتی هم موجود  است.اگرچه دستگاههای انگشتی راحت هستند اما ایجاد قرائت دقیق فشار خون در آنها هنوز اثبات نشده است.

این وسیله شریانهای موجود در انگشتان را  برای اندازه گیری فشار خون مسدود میکند.به دلیل اینکه عروق خونی محیطی حساس هستند،استفاده از یک دستگاه انگشتی توصیه نمی شود.عامل دیگری که هم  دستگاههای مچی و هم انگشتی را تحت تاثیر قرار میدهد موقعیت اندام است.دستگاههای مچی بهتر شده اند اما قرائت آنها هنوز به موقعیت بازو بستگی دارد. بدلیل  این مسائل،احتمالا توصیه یک دستگاه بازویی و تاکید بر اهمیت داشتن بازوبندی به اندازه کافی بزرگ،بر اساس توصیه های تولید کننده دستگاه و اندازه بازوی  بیماران،معقول و منطقی به نظر میرسد.

دقت دستگاه

بزرگترین مانع پیش روی که تولید کنندگان دستگاههای HBPM دقت این محصولات است.این صنعت در طول عمرش فاقد دستور العملهای دقیق برای تولید روشها و عملکرد کلی بوده است. یک دستگاه میتواند به دلایل بسیاری، داده های نادرست بدهد. با این حال خطای کاربری و عملکرد نادرست دستگاه بیشتر رایج هستند. قرائت با خطای 5 ± میلیمتر جیوه هرگز ثابت نشده که از نظر بالینی مهم باشد و معمولا قابل قبول در نظر گرفته می شود. استانداردهای انجمن پیشرفت ابزارهای پزشکی، زمانی که برای دستگاههای فشار خون به کار گرفته شد،بسیاری از این محصولات دقت لازم را نداشتند.

گروه نظارتی دولتی مسئول دستگاههای HBPM سازمان غذا و  داروی ایالات متحده آمریکا است.این سازمان از استانداردهای AAMI به عنوان استانداردهای ملی ایالات متحده استفاده میکند.

دستگاههای توزیع شده در ایالات متحده باید تابع این استانداردها باشند. با این حال یک تولید کننده هنوز هم میتواند یک دستگاه را بدون داشتن گواهی مبنی بر داشتن استانداردهای AAMI وارد بازار کند،زیرا  تست کردن دستگاه الزامی نیست.سازنده نم یتواند در مورد دقت دستگاه خود ادعایی داشته باشد اگر دستگاه تست نشده یا زیر نظر استانداردهای AAMI نیست.

بیماران م یتوانند خود را با خریدن محصولاتی که دارای نشان AAMI هستند محافظت کنند.دقیق ترین تست انجام شده تا به امروز توسط گروه نظارت بر فشار خون  انجمن پر فشاری خون اروپا است که از دو پروتکل رایج استفاده میکند:استانداردهای AAMI و پروتکل انجمن پرفشاری خون بریتانیا .این گروه دستگاهها را به رده  های “قابل توصیه”،”توصیه مشکوک”،و”غیر قابل توصیه ” طبقه بندی میکند.از 23 دستگاه تست شده تنها 5 مورد قادر به گرفتن استانداردهای ESH بودند.

بازار لبریز تولید  کنندگان محصولات HBPM که محصولات خود را به صورت رقابتی ارائه می دهند می باشد.

تعداد زیاد دستگاه ها در بازار موجب سردرگمی بیماران می شود.

بیشتر بیماران  دستگاهها را از داوخانه خریداری می کنند،جاییکه میتوانند از مشاوره کارکنان و دستیاران داروخانه بهر همند شوند، هرچند خرید از فروشندگان دستگاههای پزشکی  اینترنتی یکی دیگر از نقاط معمول خرید دستگاه است.

اطلاعات بیمار

بیمارانی که شروع به استفاده از HBPM کرده اند باید به روش مناسبی آموزش ببینند.در حالت کلی سیستمهای اتوماتیک برای بیماران راحتتر هستند.بیماران باید از فشار خون هدف و زمانی که بالا یا پایین بودن فشار خون نگران کننده است اطاع داشته باشند.همچنین باید بدانند که فشار خونشان نوسان خواهد داشت.

باید به آنها  توصیه شود که دستگاههای خود را برای تست کردن به مراکز پزشکی ببرند.همچنین ،کمک به تعیین یک برنامه برای تست بیماران احتمالا میتواند مفید باشد.پنل مربوط  به جامعه ی پرفشاری خون ایالات متحده،به بیماران توصیه میکند که یک یا دو بار در صبح یا عصر فشار خون خود را بگیرند. هنگام ارزیابی تاثیر عوامل استرس زا مربوط به محیط کار در مدیریت فشار خون،بیماران باید تشویق به گرفتن فشار خون در روزهای کاری و غیر کاری در طول هفته بشوند.

نتایج

فناوری HBPM در سالهای اخیر به طورکلی پیشرفت کرده است سیستمهای اتوماتیک مقرون به صرفه و دقیق و با استفاده آسان، به راحتی در دسترس هستند.ترکیب این فناوری با برنامه های درمانی بیماران مبتا به دیابت و فشار خون م یتواند سودمند باشد.این فناوری ممکن است پایبندی بیماران را به برنامه های درمانی افزایش دهد ،اندازه گیری رژیمهای دارویی را تسهیل کند،و هزینه های کلی مراقبت از سامت بیماران را کاهش دهد.

منبع: Clinical Diabetes

دریافت نسخه PDF