جایگاه شورای عالی بیمه از منظر قانون

ماده 10- شورای عالی بیمه از اشخاص زير تشكيل مي شود :
۱- رئيس كل بيمه مركزي ايران
۲- معاون وزارت امور اقتصادي و دارايي
۳- معاون وزارت بازرگاني
۴- معاون وزارت كار و امور اجتماعي
۵- معاون وزارت جهاد كشاورزي 
۶- رئيس شركت سهامي بيمه ايران
۷- مدير عامل يكي از موسسات بيمه به انتخاب سنديكاي بيمه گران ايران
۸- يك نفر كارشناس امور حقوقي به انتخاب مجمع عمومي
۹- يك نفر كارشناس در امور بيمه به انتخاب مجمع عمومي
۱۰- يك نفر مطلع در امور بيمه به انتخاب رئيس اطاق بازرگاني و صنايع و معادن ايران
تبصره : ‌اعضا شورای عالی بیمه موضوع بندهاي ۷و ۸و ۹و ۱۰ براي مدت سه سال انتخاب مي شوند و انتخاب مجدد آنان بلامانع است

ماده ۱۱- رياست شورای عالی بیمه بدون شركت دراخذ راي بارئيس كل بيمه مركزي ايران ودرغياب اوباقائم مقام خواهدبود.

ماده ۱۲- اعضاي شورای عالی بیمه قبل از شروع به كار بايد در مجمع عمومي سوگند ياد كنند.كه در انجام وظايف شوراي عالي بيمه نهايت دقت و مراقبت را مبذول دارند.و كليه تصميمات خود را به صلاح كشور اتخاذ نمايند و اسرار عالي بيمه را حفظ كنند.

ماده ۱۳- جلسات شورای عالی بیمه حداقل ماهي يكبار به دعوت رئيس شورای عالی بیمه تشكيل خواهد شد.و در صورتي كه حداقل چهار نفر از اعضا شورای عالی بیمه كتبا تقاضاي تشكيل جلسه را بنمايند.رئيس شوراي عالي بيمه موظف است ظرف يك هفته اعضاي شوراي عالي را براي تشكيل جلسه دعوت كند.

ماده ۱۴- جلسه شورای عالی بیمه با حضور حداقل شش نفر از اعضا رسميت مي يابد.و تصميمات با اكثريت پنج راي حاضر در جلسه رسمي معتبر و قابل اجرا است . هنگام رسيدگي و اخذ راي نسبت به موسسه بيمه اي كه يكي از اعضاي شوراي عالي به نحوي در آن سهيم است آن عضو در راي شركت نخواهد كرد.

ماده ۱۵- صورت جلسات مذاكرات شوراي عالي بيمه در دفتري ثبت و به امضاي رئيس شوراي عالي بيمه رسيده و در بيمه مركزي ايران نگاهداري مي شود.

ماده۱۶- شورای عالی بیمه داراي دبيرخانه اي خواهد بود كه سازمان آن را شوراي عالي بيمه تصويب خواهد كرد. رئيس و كاركنان دبيرخانه از بين كاركنان بيمه مركزي ايران انتخاب مي شوند.

ماده ۱۷- وظايف شورای عالی بیمه به شرح زير است:
۱- رسيدگي و اظهار نظر نسبت به صدور پروانه تاسيس يا لغو پروانه موسسات بيمه طبق مقررات اين قانون و پيشنهاد آن به مجمع عمومي
۲-تصويب نمونه ترازنامه كه بايد مورد استفاده موسسات بيمه قرار گيرد
۳-تعيين انواع معاملات بيمه و شرائط عمومي بيمه نامه ها و نظارت بر امور بيمه هاي اتكايي
۴-تعيين ميزان كارمزد و حق بيمه مربوط به رشته هاي مختلف بيمه مستقيم
۵-تصويب آيين نامه هاي لازم براي هدايت امر بيمه و فعاليت موسسات بيمه
۶- رسيدگي و اظهار نظر نظر نسبت به گزارش بيمه مركزي ايران در باره عمليات و فعاليتهاي موسسات بيمه در ايران كه حداقل هر شش ماه يكبار بايد تسليم شود
۷- اظهار نظر در باره هرگونه پيشنهاد كه از طرف رئيس شوراي عالي بيمه به آن ارجاع مي شود
۸- انجام ساير وظايفي كه اين قانون براي آن تعيين نموده است.

آيين نامه شماره ۶۴

شرايط عمومي بيمه هاي درمان

شورای عالی بیمه در اجراي بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي جمهوري اسلامـي ايران و بيمه گـري.و باتوجه به پيشرفت روش هاي نوين درماني، افزايش هزينه‌هاي پزشكي و تقاضاي روزافزون جهت افزايش پوشش.و تنوع خدمات بيمه مازاد درمان به ويژه در بخش هزينه‌هاي درمان سرپايي و به منظور دستيابي.به اهداف افزايش خدمات تحت پوشش بيمه درمان؛ تعميم پوشش بيمه درمان به خانواده‌ها؛.افزايش سقف تعهدات پوشش هاي درماني آئين نامه متناسب با افزايش هزينه خدمات پزشكي؛ تعيين برخي ضوابط.به منظور شفاف سازي عبارات مندرج در آئين­نامه­ هاي فوق و اجتناب از تفاسير مختلف شركت هاي بيمه در جلسات مورخ ۵/۸/۱۳۸۹ و ۲۰/۱۱/۱۳۸۹، «شرايط عمومي بيمه‌هاي درمان» را در سه فصل و هجده ماده تصويب کرد.

ماده ۳- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين‌نامه عبارت است از:

الف- تعهدات اصلی

۱- جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Care.

تبصره: اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.

۲- هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)

۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.

ب- هزينه‌هاي مربوط‌به پوشش‌هاي اضافي ذیل كه در قرارداد يا شرايط بيمه‌نامه درج شده باشد:

۱- افزايش سقف تعهد براي اعمال جراحي مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.

۲- هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق.

سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، ميكرواينجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳- هزينه‌هاي پاراكلينيكي به‌این‌ترتيب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي‌، اكوكارديوگرافي استرس اكو،.دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۲-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌ به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه،.شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه براي هر بيمه‌شده.

۳-۳- جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۴-۳- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه (حداقل ۵۰۰.۰۰۰ ریال و حداکثر ۲.۵۰۰.۰۰۰ ریال).

۵-۳- جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

تبصره ۱: چنانچه هزينه‌هاي دندان‌پزشكي صرفاً محدود به خدمات كشيدن، جرم‌گيري، بروساژ، ترميم، پركردن، درمان ريشه و روكش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد ساليانه بيش از ۱.۰۰۰.۰۰۰ ريال، مشمول تخفيف در حق‌بيمه مي‌شود.

تبصره۲: هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشكي‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بیمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.

۶-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲‌درصد تعهد پايه براي هر بيمه‌شده.

۷-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵.۰۰۰.۰۰۰ ريال براي هر بيمه‌شده.

۴- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر،.جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات.) ۴ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا مبلغ ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ ريال (۵.۰۰۰.۰۰۰ ريال براي هر چشم) براي هر بيمه‌شده.

۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكسته‌بندي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي،.تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰درصد تعهدات پايه براي هر بيمه‌شده.

۶ – جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۷- ارائه پوشش بيمه‌اي جهت خطرات طبيعي (به‌ استثناي زلزله) مشروط‌به دريافت حق‌بيمه اضافي.

تبصره ۱: هزينه‌هایی كه در اجراي بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات ساليانه است.

تبصره ۲: ارائه پوشش هزينه‌هاي درماني به‌جز مواردي كه در اين آئين‌نامه ذكر شده است، مجاز نمي‌باشد؛.مگر آنكه قبلاً توافق بيمه مركزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات كسب شده باشد.

ماده ۷- استثنائات: هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:

۱-۷- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.

۲-۷- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

۳-۷- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

۴-۷- ترك اعتياد.

۵-۷- خودكشي و اعمال مجرمانه.

۶-۷- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

۷-۷- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح.

۸-۷- فعل و انفعالات هسته‌اي.

۹-۷- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۰-۷- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۱-۷- جنون.

۱۲-۷- جراحي لثه.

۱۳-۷- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر.

۱۴-۷- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند.

۱۵-۷- جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۶-۷- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.

۱۷-۷- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بينايي هرچشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۴ ديوپتر باشد.

۱۸-۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهاي۶-۷، ۷-۷، ۹-۷،۱۰-۷، ۱۲-۷ و ۱۵-۷ ، با پرداخت حق‌بيمه اضافي، قابل بيمه‌شدن است.

دریافت نسخه PDF