مروری بر شش سال وزارت

نقد منصفانه یکی از اساسی ترین و پایه ای ترین حقوق متقابل در جوامع انسانی است. متاسفانه در جامعه ما تا جایی که یک نفر بر مسندی سوار است و اختیارات دارد، معمولاً تمجیدگر دارد و آنگاه که از مرکب ریاست، به اختیار و یا به اجبار پیاده می شود، مجیز گویان دیروز، منتقدان امروز می گردند و بسیار اندک شمارند که چه در روزگار ریاست و چه در عهد غیرمسئولیت، رویه خود در باب نقد عملکرد مسئولین را یکسان نگاه دارند که نیات و تلاش نگارنده نیز چیزی جز همین رویه واحد نبوده و امید است بتوانم در این نگارش مختصر، تحلیل عملکرد منصفانه ای در خصوص وزارت جناب آقای دکتر قاضی زاده هاشمی در برخی سرفصل های مرتبط ارائه کنیم.

آقای دکتر هاشمی از وزرای بسیار متمول دولت یازدهم و دوازدهم بوده و نگارنده نیز که شخصاً طرفدار خلق ثروت و کارآفرینی هستم و معتقدم خلق ثروت از طریق مشروع و با پرداخت مالیات متناسب می تواند به ارزش آفرینی در یک جامعه بیانجامد. فلذا آنچه می نویسم نه در خصوص منشاء ثروت ایشان است و نه در خصوص مالیات پرداخته شده توسط ایشان.
با انتصاب آقای دکتر هاشمی به مقام وزارت، یکی از طرح های بسیار مهم بهداشتی کشور که همان طرح تحول سلامت است، در کشور کلید خورد. اجرای این طرح که بسیار حیاتی و با اهداف بسیار منطقی و والا بود در سال ۹۳ که نخستین سال ۱۲ ماهه وزارت ایشان بود، بیش از ۲۰ درصد از مجموع کل هزینه های وزارت بهداشت را به خود اختصاص داد.
دو سال نخست دولت یازدهم، مصادف است با سال های آخر تحریم های ناجوانمردانه بر ضد کشور عزیزمان که تمامی مردم ایران هدف آماج این تحریم ها بودند و دولت امریکا به همدستی متحدان خود، کشورمان را به بهانه واهی زیر بار فشار قرار داده بود. با امضاء برجام در ۲۳ تیر ۹۴ و اجرا آن در ۲۶ دی همان سال، زمینه برای کاسته شدن این فشار فراهم شد که البته چون نظام تحریم ها یکباره ایجاد نشده بود فلذا یکباره نیز برچیده نمی شد، از فشار به تدریج کاسته شد. آن هم پس از سال ۹۴٫
اما پیش از اینکه در تله تفسیری “همه مشکلات به دلیل تحریم است” بیافتیم، خوب است نگاهی به ساختار اقتصاد ایران و البته اقتصاد درمان داشته باشیم.

حجم بزرگ دولت و دولتی بودن اقتصاد ایران در طی چهار دهه گذشته، آنچنان رمق رقابت را از جان به در کرده است که در بیشتر صنایع، مزیت رقابتی خاصی برایمان باقی نمانده است. همه جا دولت به جای میدان دادن به بخش خصوصی، به بنگاه داری پرداخته است و با ملی کردن بنگاه های خصوص در همه صنایع، عملاً بخش خصوصی و یا تولید کننده ای باقی نگذاشته است و دیدیم که در این صنایع چه به سر کارخانجاتی مانند ایران خودرو، آزمایش، ارج، مقدم و صدها کارخانه دیگر آمد. نوبت خصوصی سازی هم که شد، شاهد خصولتی سازی بوده ایم و البته واگذاری هایی که از لحاظ ارزش و شرایط واگذاری به شدت بحث برانگیز بوده است. مروری کوتاه بر واگذاری های پس از انقلاب در حوزه وزارت بهداشت نیز خالی از لطف نیست، چرا که شاهد هستیم وزارت بهداری کارخانه های خود را بابت بدهی به تأمین اجتماعی واگذار می کند و عملاً از یک دولتی به یک دولتی (شما بخوانید خصولتی) واگذاری صورت می پذیرد.
اگر در صنایع دیگر مانند لوازم خانگی و یا پارچه بافی حمایت ویژه ای از تولید کننده صورت نگرفت، در عوض چتر حمایتی از تولید داخل در دو صنعت خودرو سازی و داروسازی منجر به ایجاد کارخانجاتی با عرض و طول بسیار بزرگ ولی با تکنولوژی پایین گردید. همه درخصوص کیفیت خودرو تولید داخل اتفاق نظر دارند و نوعاً مدیران کارخانه های خودروسازی نیز حاضر به استفاده از خودرو ساخت خودشان نیستند، در صنایع داروسازی نیز اغلب اوضاع بهتر از این نیست. حمایت های دستوری از صنایع دارویی به ظاهر می بایست به ایجاد صنایعی توانمند در داروسازی کشور می انجامید.

اما چرا صنعت داروسازی ما از غافله عقب افتاده است؟ دلیل آن البته واحد نیست اما به زعم نگارنده، مهمترین دلایل آن عبارتند از:

۱- نبود مواجهه با رقیب قدرتمند و مقایسه کیفی
۲- نظام ژنریک و هدف گذاری قیمتی به جای هدف گذاری کیفی
۳- عدم ایجاد امکان رقابت حتی بین تولید کننده های داخلی
۴- سوق دادن شرکت های تولیدی به نداشتن نظام شفاف تأمین مواد اولیه
۵- سیاست های یک بام و دو هوا در تخصیص ارز به مواد اولیه بدون تخصیص ارز به ماشین آلات و مواد بسته بندی ولی قیمت گذاری به قیمت دولتی
۶- تا همین اواخر داروهای OTC هم مشمول قیمت گذاری بودند که مبادا شرکت های تولیدی سعی در تمایز کیفی و بازاریابی داشته باشند.
۷- تغییر در قوانین ثبت و ورود و تولید تحت لیسانس به صورت سالیانه و نداشتن سیاست مشخص که بتواند تولیدکنندگان خارجی را به مشارکت با تولیدکنندگان داخلی تشویق کند.
۸- سیستم PMS ناکارآمد

البته لیستی که ارائه شد فقط قسمتی از معضلات نظارت وزارت بهداشت بر صنعت داروسازی کشور است. اساساً اینکه یک صنعت به جای نظارت وزارت صمت می بایست زیر نظر وزارت بهداشت باشد، خود جای سؤال دارد. ولی وقتی قانونگذار و مشتری یک نفر می شود، نمی توان از مشتری انتظار داشت که قوانین را به نوعی تنظیم کند که عرضه کننده بتواند در یک محیط شفاف سود کند و همین موضوع منجر به ایجاد رانت و شبکه سود اشخاص به جای سود سازمان می شود. چرا که با قانون گذاری دست تولیدکننده که انتظار سودآوری از سرمایه اش را دارد بسته ایم و با دستان بسته از وی انتظار داریم شنا کند. نتیجه این می شود که وقتی سود از محیط شفاف به محیط غیرشفاف رفت، حتی شرکت های بورسی هم دیگر سود واقعی خود را نمایش نمی توانند بدهند و در این اوضاع هم مشتری نهایی که مردم باشند، متضرر می شوند و هم سهامداران شرکت های بورسی که مردم عادی هستند و یا بنگاه های خصولتی که باز هم قرار است به دولت و در نهایت بیت المال سودشان برگردد. یعنی مردم دو سر بازنده اند و البته بعد کیفیت نازل داروی مورد مصرف مردم که جای خود دارد.

واقعیت این است که تغییر چنین ساختاری، یک کار بنیادین است و زهره شیر و تدبیر می طلبد، اما می تواند مسئله واقعی کشور را حل کند. اما باید دید که آیا سیاست گذاران به دنبال حل مسائل هستند و یا اینکه به روش های پوپولیستی روی می آورند؟

یک نگاه به جهان نشان می دهد که تعقل در جامعه امروزی، طرفدار کمتری دارد و هر چه حرکات سیاستمداران پوپولیستی تر می شود، احتمال ماندگاری آنها و یا حتی ارتقاء آنها در اریکه قدرت افزایش میابد فارغ از اینکه چه هزینه واقعی به جامعه تحمیل می کند. البته این مسئله خاص کشور ما نیست و تک تک کشورهای دنیا از امریکا گرفته تا مجارستان، ایتالیا، لهستان، یونان و … نیز درگیر همین مسئله هستند. ذکر دو مثال صندوق های اعتباری فرشتگان که در هنگام سپرده گذاری و دریافت سود هیچ یک از سپرده گذاران برایشان مهم نبود که این سود چقدر غیر واقعی است و به شرکت های هرمی می ماند و یا همین اخیراً مسئله پدیده شاندیز که قرار است به گونه ای فرشتگان وار حل شود: چاپ اسکناس بیشتر و ایجاد تورم در جامعه صرفاً جهت جلوگیری از تلاطم در جامعه: به این می ماند که مستقیم اجازه دهیم تا عده ای سودجو با تأسیس صندوق، جیب من و شما را که حتی در آن صندوق سرمایه گذاری نکرده بوده ایم، هر شب پول بزنند. در واقع به جهت جلوگیری از ناآرامی در اجتماع، سوء استفاده عده ای از کلاهبرداران از عده بسیار کمی از مردم را به همه مردم تسری میدهیم. بدون اینکه تاوان دهندگان که بخوانید تمام مردم ایران، نه اطلاعی از تعامل مالی کلاهبرداران و مال باختگان داشته و نه کوچکترین مبلغی حتی کوتاه مدت در ثامن الائمه، فرشتگان، پدیده و … سرمایه گذاری کرده باشند.

باز برگردیم به وزارت بهداشت: آیا اینگونه عملکردها در وزارت بهداشت هم دیده می شود؟

انجام طرح تحول سلامت اگر جزئی از مجموعه تحولات ساختاری در همه ابعاد می بود، می توانست نظام سلامت کشور را متحول کند، اما آنچه در عمل دیدیم، انجام یک طرح بدون جامعیت بود. این طرح در چند محور اصلی از کمترین برنامه ریزی بی بهره بود و اصرار طراحان و مجریان بر اجرا آن بدون طراحی منطقی و اصولی و حیثیتی کردن آن به هر قیمت و پیوند دادن آن به بود و نبود مدیریتی شان اصلاً قابل درک نبود. این که مردم عزیز کشورمان در درد و رنج نباشند و نباید به جز درد بیماری، درد مالی درمان را تحمل کنند، البته برای همه مقدس است. اما اگر قرار باشد با درمان درد امروز عده ای، تمام سیستم بهداشت و درمان و البته صنعت را با چالش مواجه کنیم و بعد هم به دلیل طراحی و اجرا اشتباه یک ایده خوب، عدم امکان اجرا را به گردن بقیه بیاندازیم، چه تفسیری خواهد داشت؟

ایرادات اساسی طرح تحول سلامت البته زیاد است ولی عمده آن حول این دو محور می تواند خلاصه شود:

نخست: این طرح قرار بود برای حداکثر یک جمعیت شش میلیون نفری اجرا شود. اما از آنجائیکه طرح معیار ورود مشخص نداشت، به یکباره با جمعیت بیش از دوازده میلیون نفری مواجه شد. یعنی بودجه مورد نیاز می بایست دو برابر می شد که خب چنین منابعی از سوی دولت در بودجه لحاظ نشده بود.

دوم: این طرح می بایست نظام ارجاع مشخص می داشت و برای مواجهه جهت درمان مشخص هم مسیر مراجعه به پزشک از پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص می گذشت تا غربال گری لازم صورت پذیرد و هم اینکه برای تجویز دارو و یا روش درمان از کم هزینه به پر هزینه می گذشت. اما در عمل این امکان برای بیماران وجود داشت که در همان قدم نخست به فوق تخصص مراجعه و پر هزینه ترین درمان را با حداقل هزینه و حتی رایگان انجام دهند.

در نهایت کسر بودجه این طرح باید از جایی تأمین می شد؟ و چه دیواری کوتاه تر از صنعت و تأمین کنندگان دارو و تجهیزات پزشکی؟

وقتی قانونگذار که خود مشتری هم هست، نقدینگی اش تمام می شود، نخست از قیمت تأمین کنندگان می کاهد، پرداخت ها را با اوراق قرضه دو سه ساله باز پرداخت می کند و به این مسئله نمی اندیشد که تبعات چنین کاری در طرح تحول سلامت را چه کسانی می بایست پرداخت کنند. در واقع طرح تحول سلامت به هزینه قربانی کردن صنعت کشور به جای تدبیر کردن راهکار پیشرفت صنعتی کشور جهت اهداف چشم انداز و رقابتی شدن صنعت داروی کشور، در این چند ساله ادامه یافته است و تا زمانی که وزارت بهداشت که با کسری بودجه مواجه است، متولی صنعت دارو و قیمت گذاری است و می خواهد به جای پرداخت به صنعت و تأمین کنندگان اوراق قرضه با سررسید سه ساله بدهد و دست آخر دست به دامان صندوق توسعه ملی برای بدهی بالا آورده شود، این قصه همچنان جاری است و شاهد هیچ بهبودی نخواهیم بود و به این می ماند قایق مان را سوراخ کرده ایم و به جای ترمیم، سعی در گشاد کردن سوراخ کف قایق داریم.
باید یکبار با خودمان رو راست باشیم: آیا برایمان رأی صندوق ها مهم است و یا اعتلاء صنعت کشور و دسترسی به سند چشم انداز؟ ارتقاء صنعت، بودجه و سرمایه گذاری می خواهد، نه محدودیت و به زنجیر کشیدن. هر چند که انتقال به وزارت صمت هم شاید نتواند مسئله صنعت دارو را حل کند. چرا که بدنه سنگین دولت و نظام ناکارآمد برنامه ریزی آنجا نیز وجود دارد و فقط مشکل از جایی به جای دیگر منتقل می شود.
اگر قرار بود ایده آل بیاندیشیم، می شد تصور کرد که صنعت دارو را هیچکس نه حمایت کند و نه برایش چهارچوب بگذارد. برای قیمت ها بیمه ها را مسئول سقف پرداخت کنیم و بقیه را به بازار و مکانیسم عرضه و تقاضا بسپاریم. این تنها راه نجات است! اما شخصاً باور ندارم کسی این شهامت را داشته باشد که بخواهد طرح تحول سلامت را متحول کند و با میدان دادن به صنعت داروسازی و تأمین کنندگان، قسمتی از زیرساخت کشور را به صورت واقعی از نو بنا کند. که در این بازار خواجه در بند نقش ایوان است. چرا که انتظارات زود بازده با نقش ایوان، ارتباط یک به یک دارد و پای بست را کس توان تدبیر کردن ندارد.